Zum Inhalt springen
Home
Rolfing
Personal Training
Über mich
Kontakt
Termin buchen
Home
Rolfing
Personal Training
Über mich
Kontakt
Termin buchen
Gesundheitsfragebogen
Einverständniserklärung
Name
(erforderlich)
Vorname
Nachname
Einwilligung
Ich erkläre mich damit einverstanden, freiwillig an diesem Fragebogen teilzunehmen. Meine Angaben werden vertraulich behandelt und nur für den angegebenen Zweck verwendet. Ich kann die Teilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen beenden.
Ich bin mit folgenden Punkten einverstanden
Mein Fragebogen/ Dossier wird elektronisch gespeichert.
Die Rechnung wird mir per E-mail zugesandt.
Der Therapeut darf Informationen austauschen mit:
Hausarzt
Physiotherapeut
Chiropraktor
Arzt (bitte angeben):
bitte hier Ihren Arzt nennen:
Datum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Ort
